эндокринолог тут.

Комплексный подход - оптимальное решение

Артур Безуглый

Кандидат медицинских наук

Современная косметология - это синтетическая дисциплина, которая стоит на границе многих медицинских специальностей - дерматологии, хирургии, физиотерапии, терапии, эндокринологии, восстановительной и профилактической медицины, психологии и других. Наверное, такая многогранность во многом обусловливает сегодняшнее состояние косметологии.

Для коррекции недостатков внешности разработаны и широко применяются множество лечебных методов. Однако зачастую эти методики имеют слабое научное обоснование, недостаточно разработаны показания и противопоказания, нет четких методических рекомендаций к их применению. Отсутствует единая классификация методов, иногда специалисты не понимают друг друга из-за путаницы в терминологии.

Другой существенный аспект — это состояние медицины в целом. Несмотря на декларируемые задачи - предупреждение болезней, сохранение и укрепление здоровья людей, продление их жизни, на первом месте остается все же лечение болезней. В нашем обществе уже давно сложилась четкая финансовая и информационная государственная система медицинской помощи, направленная именно на лечение заболеваний. Профилактика, восстановление и поддержание здоровья часто остаются «за бортом». В этой системе работает множество узких специалистов, у которых отсутствует интегративный подход к организму человека как к единому целому.

Медицина даже в XXI веке остается наукой во многом эмпирической. Несмотря на ошеломляющие научные прорывы последних десятилетий, пока не существует четко оформленной общей теории медицины и биологии, для сравнения можно привести общую теорию физики, которая дает возможность для небывалого прогресса в технических областях. Если бы медицина опиралась на такие же четкие законы, как современная кибернетика и компьютерная промышленность!

Не менее важна другая сторона сегодняшних проблем косметологии. Это ее коммерциализация, причем не сопоставимо большая, чем в других отраслях медицины. Уже давно сформировалось понятие «Индустрия красоты». В данном направлении работают не только медицинские учреждения сильнейшим влиянием обладают корпорации-производители косметических средств, лекарственных препаратов, оборудования и аппаратуры для косметологии. Именно в их интересах во многом под влиянием рекламы, моды, конкурсов красоты, кино и телевидения формируются общественные стандарты внешности и восприятия красоты. Фирмы-производители часто сопровождают свою продукцию новыми названиями методов лечения, которые на самом деле имеют лишь рекламное значение и совсем не отражают сущности и механизмов воздействия на организм тех или иных препаратов или аппаратуры.

Прямым следствием этого положения можно считать возникновение многих спорных вопросов в косметологии, что,собственно, и составляет предмет настоящей дискуссии. Уже постановка вопроса: «Каким методам отдать предпочтение: аппаратным или мануальным, хирургическим или терапевтическим?» — отражает изначальное понятийное рассогласование. Другой момент — классификация лечебных методов воздействия. Один из подходов, например, «воздействие исключительно на кожные покровы» или «воздействие на подкожно-жировую клетчатку» представляется весьма спорным.

Почему подобные вопросы так остро не стоят в других отраслях медицины, скажем, в терапии или отоларингологии? В традиционной медицине всегда преобладает диалектический комплексный подход, который включает диагностику как заболеваний, так и функциональных нарушений и преморбидных состояний, которые мы раньше описывали термином «практически здоров». В профилактике и лечении используются комплексные методики, состоящие из комбинации физических, медикаментозных и природных факторов. И никто не пытается оспаривать полезность или вредность тех или иных групп методов. По-видимому, другие области медицины не так подвержены давлению коммерческой рекламной информации, как косметология.

При существующем положении дел у многих врачей возникает дезориентация и неправильная оценка ситуации. Важно всегда помнить, что мы имеем дело не с морщинами, угрями, целлюлитом и лечим не избытки жировой ткани или кожу. Всегда наши воздействия направлены на целостный организм человека.

Почему у многих специалистов возникает мнение о низкой эффективности той или иной методики или наоборот?

Иногда это связано с пробелами в подготовке и наивным фельдшеризмом. К сожалению, ведущим критерием оценки эффективности являются лишь внешние проявления или принцип «плюс-минус». При этом и пациент, и врач психологически настроены на получение быстрых и выразительных результатов. Погоня за моментальным результатом оставляет вне поля зрения элементарное обследование пациента. Давайте вспомним пропедевтику: последовательный сбор жалоб, анамнеза и оценка функционального состояния всех основных систем организма просто необходимы. Ведь только составив полное представление о состоянии целостного организма, образе и качестве жизни пациента, мы сможем подобрать индивидуальный комплекс воздействий профилактической и лечебной направленности.

Не буду подробно касаться различных мануальных методик. Однако следует отметить, что массаж является одним из древнейших терапевтических методов. Никто не станет отрицать, что наружное механическое воздействие в совокупности с препаратами может дать мощный рефлекторный ответ в различных органах и тканях. Многое зависит от квалификации специалиста и его образования, знания рефлексогенных зон, точек, практического опыта, умения оказывать благотворное психологическое воздействие на пациента. Массаж является одним из видов физиотерапевтического лечения и профилактики. Не нужно забывать о традициях и русской школе косметического массажа. Многие пациенты психологически настроены лишь на неинвазивные методы коррекции внешности, и в этом случае массаж и наружные препараты, ароматерапия, гомеопатия могут играть большую роль при проведении персонифицированных профилактических и лечебных программ. С другой стороны, доверять себя «специалисту» без медицинского образования, у которого за спиной одно- двухмесячные курсы массажа, да еще какого-нибудь экзотического, довольно рискованно.

Хирургические методы в косметологии очень популярны, но не всегда следует торопиться с применением скальпеля или имплантатов. Терапевтические методы более «медленные», однако сегодня это единственный способ, который позволяет лечить заболевания и корректировать функциональные нарушения на метаболическом, патогенетическом и системном уровне.

Необходимо проявить элементарную заботу о пациенте и состоянии его организма. В косметологии традиционно принято уделять большее внимание непосредственным механизмам старения кожи. Однако старение организма — это сложный процесс, его механизмы действуют на молекулярном, клеточном и системном уровнях.

Большинство внешних признаков старения (морщины, снижение тонуса и тургора мягких тканей, повышенный объем жировой клетчатки и т.д.),.с которыми мы ведем борьбу в своей практике, являются отражением дистрофических процессов в тканях. Старение приводит к определенным изменениям тканевого и клеточного метаболизма.

Метаболические сдвиги начинают развиваться в среднем после тридцати лет, из-за изменения функций гипоталамических структур мозга. Эти изменения обусловлены и генетическими, и экологическими, и экзистенциальными факторами. После 30-ти определяются уменьшение роста, изменения в жировой клетчатке, уменьшение мышечной массы, снижение влажности кожи, выпадение волос и появление седины, морщины, пигментные пятна, падение остроты слуха и зрения, снижение быстроты реакций, трудности с запоминанием. При клинико-лабораторных обследованиях выявляются: тенденция к повышению артериального давления, изменения трофики миокарда, повышение общего холестерина крови и липопротеидов низкой плотности. Уменьшается секреция гормонов сома- тотропного, дегидроэпиандростерона, мелатонина, гормонов щитовидной железы и половых, инсулина. В белках организма возрастает количество правовращающих изомеров (D-форм) аминокислот.

Необходимость исправления этих изменений и нормализация показателей всегда должны учитываться при составлении программы лечебных и профилактических мероприятий. К примеру, имплантация коллагена или синтетического геля в подкожную клетчатку или интрадермально никоим образом не затронет метаболизм в тканях и не улучшит обменные процессы. Не секрет, что пациенты, прошедшие подготовку перед хирургическим вмешательством с использованием аппаратных и восстановительных методов, выздоравливают и реабилитируются значительно быстрее. Методы и наружная терапия являются неотъемлемой частью профилактики, предупреждения и коррекции функциональных нарушений у здоровых людей и в ходе лечения различных заболеваний.

Почему же возникают сомнения и даже отрицание многих аппаратных методов? Пожалуй, мало кто задумывается, что воздействие физическими факторами — это очень сложный процесс, который оказывает влияние на весь организм. При таких формах взаимодействия включаются спожно-рефлекторные связи, активизируются многие функциональные системы.

Давайте рассмотрим конкретный при- ^мер — проведение нейромышечной электростимуляции в области передней брюшной стенки. Импульсы тока воздействуют первично на нервные проводники, в данном случае это ветви межреберных нервов, которые содержат как моторные (эфферентные), так и чувствительные (афферентные) волокна.

Процесс возбуждения распространяется по нервному волокну и доходит до нервно-мышечных синапсов, где происходит трансформация электрического сигнала в химический и выделение медиаторов. Синапсы - это очень пластичная структура, где постоянно идет процесс синтеза, выделения и обратного захвата медиаторов, экспрессия постсинаптических рецепторов или, наоборот, уменьшение их количества. По афферентным волокнам сигналы поступают к мотонейронам спинного мозга и по восходящим путям в подкорковые структуры и кору головного мозга.

При работе мышц в них ускоряется метаболизм и кровоток, перфузия мышцы возрастает в несколько раз. За счет сложнорефлекторных связей и непосредственного механического воздействия наблюдаются однонаправленные изменения обмена в коже и подкожно-жировой клетчатке. Потребление энергоносителей возрастает, что ведет к перестройке кровотока и распаду гликогена в депо. Изменения энергетического баланса переводят на другой уровень функционирования сердечно-сосудистую и дыхательную систему. Усиление оттока лимфы и венозной крови, дренирование межклеточных пространств повышает активность выделительной системы. В результате эффект от воздействия вызывает не местную рефлекторную реакцию, а целостный ответ всего организма. Если рассмотреть любую форму аппаратного физиотерапевтического воздействия, закономерность взаимодействия целостного организма с физическими факторами не изменится и будет всегда представлять комплексный интегральный ответ органов и систем, развивающийся в конкретных пространственных и временных условиях.

На данном примере легко представить, что мы имеем дело с очень сложными процессами, теоретическое обоснование и полное понимание которых не всегда возможно в современной медицине. А многим не хочется напрягаться и думать об этом. Но недаром было упомянуто, что медицина - это еще и эмпирика, постоянное и последовательное накопление и анализ опыта и приобретение навыков и мастерства. Вот почему так важно стандартизировать методики физического воздействия и давать четкие методические рекомендации по их применению. Современная восстановительная медицина и физиотерапия располагают огромным багажом, надо только не полениться его освоить. Необходимо, чтобы врач, назначающий тот или иной вид физиолечения и профилактики, четко представлял себе механизмы действия и последствия. Электротерапия, ультразвук, вакуум, аппараты или приборы — это только инструмент в руках грамотного |и думающего врача, прошедшего специальную подготовку. Нельзя делать ставку только на одну методику или на один аппарат, потому что мы всегда имеем дело с мультифакторными причинами, обусловливающими недостатки внешности. Лишь комплексный интегративный подход к лечебно-профилактическим мероприятиям позволит добиться цели. Такая постановка дела может сразу снять 90% вопросов, повысить эффективность работы врачей и аппаратуры, что несомненно пойдет на благо наших пациентов.

Хотелось бы затронуть еще одну тему, имеющую отношение к данной дискуссии. Прежде, чем врач выбирает средства и методы лечения, свой выбор делает пациент. Здесь может быть множество разных мотивов и соображений — от финансовых до психологических.

Если в спонтанной борьбе за клиента клиника привлекает «не своего» клиента, он все равно не станет для нее постоянным. Свой поиск он прекратит лишь тогда, когда сочтет, что нашел то, что искал. В этом смысле линии конкуренции идут очень близко, но не пересекаются.

Если пациент отвергает из предубеждения какие-то методы - кто- то считает, что массаж растягивает кожу, кто-то напуган разговорами о вреде электрического воздействия — важно предоставить объективную, обоснованную информацию, не навязывая свои методы. Убеждать пациента действовать себе во вред клеимить конкурсные методы или клиники в погоне за личной корыстью - значит не только нарушать врачебную этику и корпоративную солидарность, но и компрометировать дело. Гораздо большее доказательство профессионализма — порекомендовать ему, может быть, обратиться в конкурирующую фирму, если ее методы Вы считаете для него более подходящими.

В конечном итоге и с прагматической точки зрения это дальновиднее. Нельзя думать только о сиюминутной выгоде. Завтра обязательно наступит. И чем более цивилизованно будет вести себя профессиональное сообщество, чем больше доверия к врачам-косметологам будут испытывать пациенты, тем скорее они придут к нам за помощью в решении своих проблем.